Ψωρίαση

Στρατηγική Αντιμετώπισης Με Κυκλική, Συνδυαστική και Διαδοχική Θεραπεία

Στην θεραπεία της ψωρίασης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της βαρύτητας της προσβολής, των προσβεβλημένων περιοχών, του τρόπου ζωής του ασθενούς, καθώς και άλλων προβλημάτων υγείας και συγχορηγούμενων φαρμάκων.

Στα ηλιόλουστα κλίματα, η έκθεση στον ήλιο μπορεί να προστεθεί στο θεραπευτικό σχήμα.

Θα πρέπει να βρεθούν εναλλακτικές προσεγγίσεις εάν οι ασθενείς λαμβάνουν φάρμακα όπως το λίθιο, τα οποία είναι γνωστό ότι επιδεινώνουν την ψωρίαση.

Σε ασθενείς που είχαν παρουσιάσει πολλαπλούς καρκίνους του δέρματος, θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση PUVA και κυκλοσπορίνης, καθώς αυξάνουν την τάση ανάπτυξης καρκίνων του δέρματος.

Για αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης ασιτρετίνης, η οποία καταστέλλει την ανάπτυξη καρκίνων του δέρματος.
Για την επιλογή της θεραπείας των ασθενών με ψωρίαση, σημαντικό ρόλο παίζει η επιφάνεια του σώματος που έχει προσβληθεί.
Στα άτομα με προσβεβλημένη επιφάνεια σώματος μικρότερη από 5%, συνήθως γίνεται έναρξη τοπικής θεραπείας, εκτός εάν η τοπική θεραπεία ήταν αναποτελεσματική για τον ασθενή στο παρελθόν ή εάν η ψωρίαση είναι εκφυλιστική λόγω της προσβεβλημένης περιοχής.
Σε ασθενείς με ήπιες εντοπισμένες πλάκες, μπορούν να χορηγηθούν ήπια, μέτριας ισχύος ή ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή και να δοκιμαστεί η χρήση άλλων τοπικών παραγόντων, όπως η καλσιποτριόλη, η καλσιτριόλη ή η ταζαροτένη.
Τα παρασκευάσματα αθραλίνης έχουν αποδοκιμαστεί λόγω της δυσκολίας στη χρήση τους, αλλά συνεχίζουν να αποτελούν μια αποτελεσματική εναλλακτική των κορτικοστεροειδών.
Tα παρασκευάσματα αθραλίνης χρησιμοποιούνται σε κέντρα ημερήσιας φροντίδας.

Οι ασθενείς χρησιμοποιούν συχνά μια τοπική φαρμακευτική αγωγή, η οποία οταν είναι ανεπαρκής ως μονοθεραπεία, τότε στις περιπτώσεις αυτες δικαιολογείται η χρήση συνδυαστικής θεραπείας.

Ο συνδυασμός εξαιρετικά ισχυρών κορτικοστεροειδών και καλσιποτριόλης ή ταζαροτένης είναι συχνά αποτελεσματικός όταν δεν λειτουργεί η μονοθεραπεία με κάποιον από αυτούς τους παράγοντες και πλέον υπάρχουν διαθέσιμα νέα σκευάσματα, τα οποία συνδυάζουν τη διπροπιονική βηταμεθαζόνη με καλσιποτριόλη.
Για κάποιες περιοχές, παρά την περιορισμένη τους έκταση, απαιτούνται εναλλακτικές θεραπείες.
Για παράδειγμα, όταν έχουν προσβληθεί οι παλάμες και τα πέλματα μπορεί να υπάρχουν εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε αυτές τις περιοχές, η θεραπεία των οποίων είναι εξαιρετικά δύσκολη.
Ένα άλλο παράδειγμα είναι ότι η φλυκταινώδης ψωρίαση στις παλάμες και τα πέλματα ανταποκρίνεται περιστασιακά μόνο στην τοπική θεραπεία.
Παρόλο που οι παλάμες και τα πέλματα καταλαμβάνουν μόνο ένα μικρό ποσοστό της επιφάνειας του σώματος, ενδέχεται να δικαιολογείται η χρήση θεραπείας με από του στόματος φαρμακευτική αγωγή ή ενέσιμη φαρμακευτική αγωγή ή φωτοθεραπεία.
Επιτυχής είναι και η χρήση συνδυασμού ημερησίως χορηγούμενης ασιτρετίνης 25mg με «bath-PUVA» – για τη διεξαγωγή του οποίου γίνεται εμβάπτιση των χεριών σε μια λεκάνη γεμάτη νερό όπου έχει προστεθεί μεθοξαλένη και, στη σ υνέχεια, UVA.
Εξίσου αποτελεσματικό για την ψωρίαση στις παλάμες και τα πέλματα μπορεί να είναι και το 308nm Excimer Light καθώς και η μεθοτρεξάτη, η ασιτρετίνη και η κυκλοσπορίνη.
Παρόλο που πλέον δεν είναι διαθέσιμη, λόγω των αναφορών περί προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς υπό θεραπεία με εφαλιζουμάμπη, η αποτελεσματικότητα της εφαλιζουμάμπης για την ψωρίαση στις παλάμες και τα πέλματα έχει αποδειχθεί μέσω διπλών τυφλών, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο μελετών και είναι πιθανό ότι υπάρχουν και άλλα, εξίσου αποτελεσματικά βιολογικά φάρμακα για αυτή τη δύσκολη μορφή της νόσου.
Επίσης συχνή είναι και η προσβολή του τριχωτού κεφαλής, για το οποίο απαιτείται η χρήση τζελ, διαλυμάτων και αφρών, τα οποία είναι ευκολότερα στη χρήση σε σύγκριση με τις αλοιφές και τις κρέμες.
Χρήσιμα είναι επίσης τα σαμπουάν που περιέχουν πίσσα, το σαλικυλικό οξύ ή τα κορτικοστεροειδή ως συμπληρωματικές θεραπείες για το κρανίο.
Στις τοπικές φαρμακευτικές αγωγές δείχνουν μεγάλη ανταπόκριση το πρόσωπο και οι παρατριμματικές περιοχές, αλλά έχουν ιδιαίτερη ευαισθησία στις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν πολλοί τοπικοί παράγοντες.
Τα τοπικά κορτικοστεροειδή προκαλούν δερματική ατροφία, τελαγγειεκτασία και ραγάδες.
Επομένως, στο πρόσωπο και τις παρατριμματικές περιοχές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο πιο ήπια, ασφαλέστερα κορτικοστεροειδή και, σε περίπτωση επανεμφάνισης της ψωρίασης μπορεί να είναι βέλτιστη η εναλλασσόμενη χρήση με μη κορτικοστεροειδή.
Οι τοπικοί ανοσοτροποποιητές αλοιφή τακρόλιμους 0,1% και κρέμα πιμεκρόλιμους 1% είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς για την ψωρίαση στο πρόσωπο και τις παρατριμματικές περιοχές, αλλά όχι τόσο αποτελεσματικοί στις παχιές πλάκες στο υπόλοιπο σώμα.
Η καλσιποτριόλη (50μg/g) μπορεί να είναι ερεθιστική για την ψωρίαση στο πρόσωπο και τις παρατριμματικές περιοχές, αλλά υπάρχουν εναλλακτικά ανάλογα βιταμίνης D, όπως η καλσιτριόλη και η τακαλσιτόλη, τα οποία είναι λιγότερο ερεθιστικά και, συνεπώς, ιδιαίτερα κατάλληλα για την ψωρίαση του προσώπου ή την ψωρίαση των καμπτικών περιοχών.
Η ταζαροτένη μπορεί να είναι πολύ ερεθιστική εάν χρησιμοποιηθεί στο δέρμα των γεννητικών οργάνων, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο πρόσωπο.
Ο ερεθισμός από την ταζαροτένη μπορεί, επίσης, να περιοριστεί μέσω της χρήσης ενός σχήματος με τοπικά κορτικοστεροειδή.
Με προσβεβλημένη επιφάνεια σώματος 5–10%, συνήθως χορηγείται τοπική θεραπεία, αλλά ενδέχεται να απαιτείται η προσθήκη φωτοθεραπείας με 308nm Excimer LASER ή από του στόματος φαρμάκων.
Σε ασθενείς με προσβεβλημένη επιφάνεια σώματος μεγαλύτερη από 10%, η τοπική θεραπεία μπορεί να μην είναι πρακτική για όλες τις βλάβες, αλλά ενδέχεται να προσφέρει ένα χρήσιμο συμπλήρωμα στη φωτοθεραπεία ή τη συστηματική θεραπεία.
Η φωτοθεραπεία με UVB χρησιμοποιείται από τη δεκαετία του ’20 για τη θεραπεία της ψωρίασης και έχει τεκμηριωθεί τόσο η ασφάλεια όσο και η αποτελεσματικότητά της.
Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για ασθενείς που έχουν δείξει καλή ανταπόκριση στην έκθεση στον ήλιο.
Οι ασθενείς που έχουν αποτύχει με UVB ή δεν είχαν καλά αποτελέσματα με την έκθεση στον ήλιο συχνά ανταποκρίνονται σε nb-UVB δηλ. στενού φάσματος UVB, και ιδιαίτερα σε Excimer Light.
Η PUVA είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την ψωρίαση και προσφέρει μακροχρόνια ύφεση σε πολλούς ασθενείς.
Η PUVA συνήθως χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς που δεν έχουν επιτύχει επαρκή ύφεση με τη UVB.

Σε ασθενείς που δεν έχουν πετύχει ικανοποιητικά αποτελέσματα με τις θεραπείες αυτές μπορεί να προστεθεί χαμηλή δόση ρετινοειδών.

H ασιτρετίνη σε δόσεις των 10–25 mg ημερησίως βελτιώνει εντυπωσιακά την ανταπόκριση στη UVB και την PUVA.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ασιτρετίνης μπορούν να περιοριστούν διατηρώντας τη δόση στα 25 mg ή λιγότερο.
Για ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για φωτοθεραπεία με UVB ή PUVA, η από του στόματος χορηγούμενη μεθοτρεξάτη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες ή ως μονοθεραπεία.
Σε κάποιους ασθενείς σχετίζεται με ηπατική ίνωση και απαιτείται τακτική παρακολούθηση με εξετάσεις για την ηπατική λειτουργία επιπλέον των αιματολογικών εξετάσεων.
Σύμφωνα με τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες των ΗΠΑ πρέπει να γίνονται βιοψίες ήπατος τακτικά σε επιλεγμένους ασθενείς υπό θεραπεία με μεθοτρεξάτη.
Σε κάποια μέρη της Ευρώπης, ως δείκτης της ηπατικής ίνωσης χρησιμοποιείται το επίπεδο του αμινοτερματικού προπεπτιδίου του προκολλαγόνου τύπου III στον ορό, καθώς και ως εναλλακτική της συνήθους χρήσης βιοψίας ήπατος.
Η κυκλοσπορίνη είναι, επίσης, εντυπωσιακά αποτελεσματική ως μονοθεραπεία για την ψωρίαση, αλλά σχετίζεται με νεφροτοξικότητα και υπέρταση, καθώς και έναν θεωρητικό κίνδυνο κακοήθειας με τη μακροχρόνια χρήση.
Επομένως, σύμφωνα με τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες, η χρήση της κυκλοσπορίνης πρέπει να περιορίζεται στα 1 ή 2 χρόνια.
Πρόσφατα, η δυνατότητα δημιουργίας νέων φαρμάκων, τα οποία στοχεύουν σε συγκεκριμένα τμήματα του ανοσοποιητικού συστήματος, έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη βιολογικών παραγόντων για την ψωρίαση.
Τα εν λόγω φάρμακα δεν σχετίζονται με τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης ή την ηπατοτοξικότητα και την τοξικότητα του μυελού των οστών της μεθοτρεξάτης.
Ωστόσο, οι μακροχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες των βιολογικών παραγόντων δεν είναι γνωστές και το κόστος τους είναι, συχνά, απαγορευτικό.
Οι γνώμες των ειδικών για την ψωρίαση διίστανται ως προς τη στιγμή που πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης βιολογικών παραγόντων.
Μερικοί τους θεωρούν θεραπεία πρώτης γραμμής όταν η νόσος είναι πολύ εκτεταμένη για τοπική θεραπεία.
Λόγω του κόστους τους, άλλοι ειδικοί χρησιμοποιούν τους βιολογικούς παράγοντες μόνο κατόπιν χρήσης φωτοθεραπείας ή άλλων συστημικών θεραπειών.
Τουλάχιστον οκτώ βιολογικοί παράγοντες έχουν εγκριθεί ή έχουν χρησιμοποιηθεί σε ολοκληρωμένες μεγάλες κλινικές μελέτες για την ψωρίαση.
Για ασθενείς με ψωριασική αρθρίτιδα, είναι ιδανικοί οι παράγοντες που εμποδίζουν τον παράγοντα νέκρωσης όγκων άλφα (ΤΝF-α), συμπεριλαμβανομένων των ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη αδαλιμουμάμπη και κερτολιζουμάμπη.
Οι αποκλειστές του TNF έχουν μοναδικές ανεπιθύμητες ενέργειες, στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η επανενεργοποίηση της λανθάνουσας φυματίωσης, η επιδείνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας και η ανάπτυξη αντιπυρηνικών αντισωμάτων.
Στους παράγοντες που εμποδίζουν την ενεργοποίηση των Τ κυττάρων περιλαμβάνονται η εφαλιζουμάμπη και η αλεφασέπτη.
Με τον τελευταίο παράγοντα επιτυγχάνεται 75% βελτίωση στην περιοχή με ψωρίαση και τον δείκτη βαρύτητας (PASI 75) σε λιγότερο από το 25% των ασθενών, αλλά πολλοί ασθενείς που επιτυγχάνουν ύφεση, παραμένουν χωρίς συμπτώματα για πολλούς μήνες.
Σε αντίθεση με την αλεφασέπτη, οι δόσεις της εφαλιζουμάμπης, όπως και της ινφλιξιμάμπης, ρυθμίζονται σύμφωνα με το σωματικό βάρος.
Επομένως, τα τελευταία δύο φάρμακα είναι κατάλληλα για ασθενείς που είναι παχύσαρκοι και, συνεπώς, με λιγότερες πιθανότητες να ανταποκριθούν σε θεραπείες σταθερής δόσης.
Μετά την ανάπτυξη προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας σε τουλάχιστον 3 ασθενείς υπό θεραπεία με εφαλιζουμάμπη, το εν λόγω φάρμακο αποσύρθηκε από την αγορά το 2009.
Πρόσφατα έχουν παρουσιαστεί δύο φάρμακα, τα οποία εμποδίζουν την υπομονάδα p40 των IL-12 και IL-23 και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την ψωρίαση.
Η ουστεκινουμάμπη έχει μελετηθεί σε δόσεις των 45 mg και των 90 mg.
Σε υπέρβαρους ασθενείς μπορεί να είναι ωφέλιμη η αύξηση της δόσης.
Το φάρμακο μπορεί να μην χρησιμοποιείται πολύ συχνά, αλλα σε διαστήματα των 3 μηνών.
Το ABT-874 λειτουργεί με τον ίδιο μηχανισμό και είναι, επίσης, πιθανό να λάβει έγκριση για την ψωρίαση.
Λόγω της τοξικότητας της θεραπείας για την ψωρίαση, έχουν αναπτυχθεί πολλές προσεγγίσεις για τον έλεγχο της νόσου με παράλληλη ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Για παράδειγμα, η κυκλική θεραπεία, περιλαμβάνει τη θεραπεία της ψωρίασης με ένα φάρμακο όπως η μεθοτρεξάτη για ποικίλες χρονικές περιόδους, ακολουθούμενη από μια αλλαγή σε PUVA, ρετινοειδή ή κυκλοσπορίνη για περιορισμένες χρονικές περιόδους.
Η κυκλική χρήση των διαφόρων θεραπειών καθορίζεται από την ανταπόκριση του ασθενούς.
Λόγω του ότι οι βιολογικές θεραπείες δεν έχουν συσχετιστεί με σημαντική τοξικότητα των οργάνων, συχνά χρησιμοποιούνται μακροχρόνια χωρίς ανάγκη εναλλαγής.
Η συνδυαστική θεραπεία περιλαμβάνει τον συνδυασμό δύο ή περισσοτέρων θεραπειών.
Οι τοπικές θεραπείες χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με φωτοθεραπεία και συστηματική θεραπεία.
Η φωτοθεραπεία με Excimer Light, nb-UVB συνδυάζεται συχνά με από του στόματος ρετινοειδή ή μεθοτρεξάτη, περιορίζοντας τον αριθμό των θεραπειών και την τοξικότητα της κάθε θεραπείας.
Επίσης, η φωτοθεραπεία έχει χρησιμοποιηθεί με πολλούς από τους βιολογικούς παράγοντες για την ψωρίαση, επιφέροντας βελτιωμένα ποσοστά ανταπόκρισης.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός χαμηλών δόσεων μεθοτρεξάτης και κυκλοσπορίνης για τον περιορισμό της νεφροτοξικότητας της κυκοσπορίνης και της ηπατοτοξικότητας της μεθοτρεξάτης.
Ο τελευταίος συνδυασμός μπορεί να είναι αποτελεσματικός σε ασθενείς, οι οποίοι έχουν αποτύχει στη μονοθεραπεία με καθέναν παράγοντα ξεχωριστά.
Οι βιολογικοί παράγοντες έχουν χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη και ασιτρετίνη.
Λόγω του ότι η ασιτρετίνη δεν είναι ανοσοκατασταλτική, αποτελεί ιδανικό παράγοντα για συνδυαστική θεραπεία με νέα φάρμακα, τα οποία στοχεύουν το ανοσοποιητικό σύστημα.
Πολλοί υποστηρίζουν τον συνδυασμό ινφλιξιμάμπης και μεθοτρεξάτης, όχι μόνο για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων, αλλά και για να μειωθεί η ανάπτυξη ανθρώπινων αντιχιµαιρικών αντισωµάτων, τα οποία σχετίζονται με αυξημένες αντιδράσεις κατά την έγχυση και μειωμένη αποτελεσματικότητα της ινφλιξιμάμπης.
Η διαδοχική θεραπεία αναφέρεται σε μια θεραπευτική προσέγγιση, όπου χρησιμοποιούνται ισχυροί παράγοντες για την απαλοιφή της νόσου και ασφαλέστεροι αλλά λιγότερο αποτελεσματικοί παράγοντες για τη διατήρηση της ύφεσης.
Για παράδειγμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυκλοσπορίνη για την απαλοιφή της ψωρίασης και, στη συνέχεια, οι ασθενείς να αλλάξουν σε από του στόματος χορηγούμενα ρετινοειδή σε συνδυασμό με UVB ή 308nm Excimer Light για συντήρηση ή σε έναν βιολογικό παράγοντα.
Παρομοίως, η διαδοχική θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί με τις τοπικές φαρμακευτικές αγωγές.
Η καλσιποτριόλη ή η ταζαροτένη μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με εξαιρετικά ισχυρά κορτικοστεροειδή για την απαλοιφή της ψωρίασης και τη μείωση της ενόχλησης που επάγεται από τη μονοθεραπεία με καλσιποτριόλη ή ταζαροτένη. Στη συνέχεια μπορεί να γίνει σταδιακή μείωση των κορτικοστεροειδών σε ένα θεραπευτικό σχήμα όπου χρησιμοποιούνται μόνο 2 ημέρες την εβδομάδα ή διακόπτονται εντελώς, ενώ μπορεί να συνεχιστεί η χρήση του μη κορτικοστεροειδούς παράγοντα.